Formulaire de demande - Premier rendez-vous

Cher patient, grâce au formulaire ci-dessous rempli par vos soins, nous disposons immédiatement des informations nécessaires à votre dossier. Cela facilite grandement la prise de rendez-vous. Si vous souhaitez fixer un premier rendez-vous pour plusieurs patients, vous devez remplir un formulaire séparé pour chaque patient.

Le fait de remplir ce formulaire ne vous engage à rien. Nous vous appellerons dans un délai maximum de trois jours ouvrables suivant la réception du formulaire pour fixer un rendez-vous. Vous pourrez alors poser des questions supplémentaires ou nous fournir d'autres informations.

Merci d'avance de remplir le formulaire aussi correctement que possible !

-- Les informations que vous fournissez via ce formulaire sont transmises de manière sécurisée et traitées avec le plus grand soin et en toute confidentialité, conformément à la législation en vigueur sur la protection de la vie privée. --

Données du patient

Assurez-vous d’avoir le numéro de registre national du patient à portée de main.
Si le patient ne possède pas de numéro de registre national, veuillez nous contacter par téléphone.

Cher futur patient

Un grand merci pour votre demande de premier rendez-vous.

Nous ferons de notre mieux pour vous contacter par téléphone dans les trois jours ouvrables afin de fixer un rendez-vous !

L’équipe OrthoGroep Opdebeeck & Preda

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