Aanvraagformulier eerste afspraak

Beste patiënt, dankzij onderstaand ingevuld formulier beschikken wij onmiddellijk over de nodige dossiergegevens. Hierdoor gaat het inplannen van een afspraak des te vlotter. Indien je voor meerdere patiënten een eerste afspraak wil inplannen, dien je telkens een nieuw formulier in te vullen.

Het invullen van dit formulier verbind je nog nergens toe. Na ontvangst van dit formulier bellen wij je binnen maximum drie werkdagen op om een afspraak vast te leggen. Op dat ogenblik kan je nog bijkomende vragen stellen of bijkomende informatie geven.

Van harte bedankt alvast om het formulier zo correct mogelijk in te vullen!

-- De informatie die u via dit formulier verstrekt, wordt beveiligd verzonden en met de grootste zorg en vertrouwelijkheid verwerkt, conform de geldende privacywetgeving. --